院内感染対策指針

全仁会倉敷平成病院　院内感染対策指針

院内感染の防止に留意し、感染等発生の際にその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることは、医療施設にとって重要である。院内感染防止対策を全従業員が把握し、指針に則った医療・看護・介護が提供できるよう、本指針を作成するものである。

病院長の任命により、医師・看護師・薬剤師・検査技師を構成員とする感染対策部を設置し、倉敷平成病院に於ける感染対策活動の専門部門として機能する。実際の活動拠点である感染対策委員会の活動状況・各職員の感染対策行動を、的確に評価し、患者に対してより安全な医療提供の出来る組織を構築する。また、各職員が適切な感染対策行動がとれるよう、各専門領域の最新の知見の提供も常に行う。
感染対策部は次の業務を行う
1. 看護部感染対策委員と共同して、週１回程度の院内巡視を実施する。
2. 届出感染症の発生状況の把握・分析・適切な対策が実施できているか評価する。
3. 届出対象抗菌薬の使用状況の把握・適正使用の範囲か評価・さらに現場看護師の認識を高められるよう、情報提供する。
4. 医療関連サーベイランスの、適正な実施体制の構築。
5. 院内感染を疑う事例に関しては、医療安全対策室とも共同して、迅速かつ適切な対応が出来るよう、上位者との連絡調整を図る。
6. 定例会議を月1回開催して必要な情報を関係各所に配信する。
7. 構成員は院内感染対策委員会へ出席し、適切な助言情報提供をする。

病院長任命の委員長と各職域代表者とを構成員（病院長、看護部長、事務部門長、薬剤部・検査課の責任者は必須構成員）として組織する院内感染対策委員会（以下、対策委員会）を設け、毎月１回定期的に会議を開催し院内感染対策を行う。又、直接の活動部隊として感染制御チーム（ICT）を下部組織としておく。
緊急時は、臨時会義を開催する。
対策委員会は、次の内容の協議・推進を行う。
1. 病院内の感染症発症状況の情報共有し、問題ないか確認する
2. 感染制御チームの活動が適切に行われているか評価・指導を行う
3. 院内における抗菌薬の適正使用が実施されているかチェックする
委員は、職種・職位等にかかわらず、院内感染の防止に関して自由に発言できる。
委員はその職務に関して知りえた事項のうち、一般的な院内感染防止対策以外のものについて委員会及び院長の許可なく、施設外の第三者に公開してはならない。
倉敷平成病院の外来患者・入院患者に対して「届出を要する病原体・感染症の一覧」に記載してある感染症や耐性菌を診断・検出した時、担当医は同報告書記載の手順に従い報告する。

倉敷平成病院入院患者に対して、「届出感染症・耐性菌発生報告書」に記載してある感染症や耐性菌に関わる「感染情報レポート」を週１回作成し、各病棟スタッフへの情報供給を図るとともに、対策委員会で再確認等して活用する。また、適切な対応ができているか感染対策において確認・評価する。
非日常的感染症の発生時は、その状況及び患者・利用者への対応等を院長に報告する。臨時対策委員会を開催し、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。

各セクションに設置されている院内感染対策マニュアルに沿って、感染対策に常に努める。
マニュアルの改訂・削除を定期的に行い、最新情報を掲載する。

感染制御に関する質問は、日本感染症学会施設内感染対策相談窓口（厚生労働省委託事業）にFAX（03-3812-6180）で質問を行い適切な助言を得ることができる。
また、前年の質問と回答が同学会ホームページに掲載されているので、活用する。
全仁会の他の委員会と協力し、施設内感染対策を推進する。

この指針は、平成20年４月１日から施行する。

この指針は、院内感染対策委員会にて変更・改訂することができる。

平成27年10月1日改定